Beschikbare teksten

5. Ontwikkelings- en medische problemen

De motorische ontwikkeling van de prematuur geboren baby

Arlette Cornière
Lic. Motorische Revalidatie en Kinesitherapie.
Lid adviesraad VVOC

Familie en omgeving zijn meestal erg geïntereseerd in de ontwikkeling van baby's. Eerst zijn er de klassieke vragen of het kindje goed drinkt, goed slaapt, niet te veel weent. Later komen dan vragen naar de motorische ontwikkeling, maar meestal beperken deze zich tot enkele grote mijlpalen zoals : zit hij al, stapt hij al? Vooraleer een kind echter een functie volledig verworven heeft, heeft het zeer vele kleine stapjes verworven waar niemand ooit naar informeert of ook maar ooit iemand interesse voor schijnt te hebben. We vinden het allemaal maar zeer normaal dat het kind in de eerste twee jaren evolueert van een zuigeling die enkel wat kan spartelen en krijsen naar een kind dat stapt en woordjes kan zeggen. Hoe het kind hiertoe komt wekt meestal weinig verbazing of belangstelling op. Het is pas als er ergens iets mis gaat dat men zich vragen gaat stellen. Vroegtijdig geboren kinderen zullen het op verschillende terreinen moeilijker hebben en meer tijd nodig hebben dan à term geboren kinderen. Ook op motorisch gebied is dat zo en hier zijn verschillende redenen voor. Enerzijds is er de onrijpheid van het zenuwstelsel, doch anderzijds zijn er ook een aantal andere factoren waardoor de vroeggeborene het moeilijk kan hebben.

Een voldragen kind krijgt naarmate hij groeit minder en minder plaats in de baarmoeder. Hij wordt dus meer en meer in buighouding gedwongen en hierdoor zal hij meer en meer bewegingen in buiging kunnen ervaren en zijn buigspieren oefenen. Als deze baby geboren wordt kan hij dus rekenen op een zekere kracht in de buigspieren. Deze kan hij gebruiken om zich na de geboorte tegen de zwaartekracht in te kunnen bewegen. De voegtijdig geboren baby is niet enkel jonger maar heeft ook minder kans gehad om zijn spieren te oefenen en heeft minder buiging kunnen aanvoelen. Hij wordt dus vroeger aan de zwaartekracht overgeleverd en heeft een minder geoefend spierstelsel.

De voldragen baby krijgt ook meer bewegingservaring. De bewegingen in het vruchtwater zijn makkelijker dan tegen de zwaartekracht en door de bewegingen van de moeder krijgt hij ook heel wat meer stimulaties. De prematuur geboren baby krijgt zeer weinig bewegingservaringen. Als hij beweegt dan moet hij tegen de zwaartekracht op tornen en in de couveuse ligt hij in een eerste tijd vast in een bepaalde houding om de beademingstube, de katheters e.d. op de goede plaats te houden. Door de vaak intense verzorging is er minder kans om opgepakt te worden en zo bewegingen te kunnen aanvoelen.

1. Basisprincipes van de motorische ontwikkeling.

Ook de à term geboren baby heeft motorisch een aantal problemen op te lossen. Hij is misschien begunstigd ten opzichte van de vroegtijdig geboren baby, doch ook hij zal een aantal belangrijke controles moeten verwerven en dit verloopt ook bij hem niet zonder moeite. In de eerste weken en maanden zal de baby in verschillende houdingen moeten leren zijn hoofd, zijn romp en zijn ledematen te controleren. Hij zal stevigheid moeten opbouwen om zich tegen de zwaartekracht te kunnen oprichten. Hij zal evenwicht moeten leren vinden en zelfstandig van houding veranderen. Hij zal zijn armen moeten leren gebruiken, eerst om zich op te duwen, dan om het evenwicht te leren behouden, vervolgens om te reiken, te grijpen en te manipuleren.

Het verwerven van deze controles volgt een bepaalt patroon. De baby vertoont eerst globale bewegingen, m.a.w. als een arm bewogen wordt dan zullen romp, hoofd en benen ook bewogen worden. Geleidelijk zal het kind leren de lichaams-delen onafhankelijk van elkaar te bewegen. Dit is nodig om bijvoorbeeld te kunnen steunen op de armen en toch in alle richtingen met het hoofd te kunnen bewegen en zo bewegende voorwerpen of personen te kunnen volgen.

Eén van de eerste vaardigheden die de baby zal moeten ontwikkelen is het hoofd, de romp en de ledematen naar de middenlijn te brengen en, uiteindelijk, in de middenlijn te stabiliseren. Op dat moment krijgt een baby een stabiele basis van waaruit hij kan leren de armen en de benen doelgericht en gecoördineerd te gebruiken. Eens een houding stabiel is geworden, wordt het mogelijk om gecontroleerd uit die houding te gaan en er gecontroleerd terug in te komen wanneer men dit wenst. Dit is een belangrijke fase want dan kan het kind zonder hulp van houding veranderen op het ogenblik dat het dit wenst. Voordien kon het kind ook reeds van houding veranderen maar dan door evenwichtsverlies en soms op ogenblikken dat het dit niet wilde.

Dit vinden van de middenlijn en het stabiliseren gebeurt eerst in lighoudingen maar nadien eveneens in zit, en kruiphou-ding... Het kind gaat van houdingen met een groot contact-vlak (lig) naar houdingen met steeds minder contactvlakken (stand).

Er is een toenemende verticalisatie.

In elke houding zien we dat het kind eerst controle verwerft over het hoofd, nadien over het bovenste deel van de romp en de bovenste ledematen en uiteindelijk over het onderste gedeelte van de romp en de onderste ledematen.

De bovenste ledematen gaan in diverse houdingen ook eerst als hulp voor het evenwicht gebruikt worden (vasthouden of steunen). Het is slechts als er voldoende evenwicht is in een bepaalde houding dat een manipuleerfunctie in die houding kan ontstaan.

Het verwerven van vaardigheden in de ene houding zal ook invloed hebben op de ontwikkeling in andere houdingen. Zo zal het kind in buiklig zijn rugspieren kunnen versterken. Dit zal dan ten goede komen aan de zithouding: de rug zal in deze houding rechter kunnen worden gehouden. Een perfect gecontroleerde zithouding zal slechts verworven zijn als het kind zich in stand begint te trekken.

Er is een duidelijke wisselwerking van de ene houding naar de andere. Het is dan ook belangrijk dat het kind in verschil-lende houdingen bewegingservaringen kan opdoen.

In de motorische ontwikkeling zijn er grote individuele verschillen, doch een aantal basisprincipes zijn duidelijk terug te vinden. Elk kind zal een aantal basisvereisten moeten verwerven, zoniet zal de ontwikkeling bemoeilijkt, vertraagd of zelfs onmogelijk worden gemaakt. Indien een kind motorische problemen heeft, dan kunnen neuromotorische stimulaties hulp bieden. Voor deze stimulaties zullen de motorische basisprincipes de leidraad vormen.

2. Beïnvloeding van de motorische ontwikkeling.

Sommige kinderen hebben het moeilijker dan anderen om hun motorische ontwikkeling te starten. Dit kan zowel met à term geborene als met prematuuren het geval zijn. De redenen kunnen zeer divers zijn en hoeven niet steeds op pathologie te wijzen. Een wat slappere basisspierspanning, een groot hoofd, een zware baby, wat voedingsproblemen... kunnen het een kind motorisch lastig maken.

Zoals hogerop reeds vermeld hebben prematuren meer dan één reden om motorisch een moeilijke start te maken.

Vanaf een 35 weken zal de prematuur motorisch meer en meer op een voldragen baby gaan gelijken. De rijping van het zenuwstelsel gaat ook in de couveuse gewoon verder. Toch zullen er een aantal verschillen opvallen als we een ex-prematuur en een pasgeborene van 41 weken met elkaar vergelijken.

Sainte- Anne Dergassies vermeldt volgende punten:

• er is een verschil in tonus (de basisspanning van de spieren). De oprichtingsreacties zijn minder krachtig en kunnen minder lang aangehouden worden. De halsspieren zijn nog erg hypotoon en de nekspieren zijn integendeel vrij sterk.
• de bewegingen van de prematuur zullen meer gevarieerd zijn, ruimer en met actievere rompbewegingen. De à term geboren baby zal meer beperkt zijn door de hogere buig-tonus. In voorlig is de prematuur zeer actief : hij strekt de romp, heft het bekken en kan zelfs het hoofje met schokjes heffen.
• de prematuur is nog snel moe, de spiercontracties zijn nog zwakker en er is nog weinig uithouding.
• de ex-prematuur is meer geagiteerd, sneller geïrriteerd en minder aandachtig. Indien we prematuren observeren, dan zien we dat ze vaak te veel strekking vertonen, een erg beweeglijke romp hebben en snel geïrriteerd zijn. Dit maakt het er niet makkelijker op om de eerste belangrijke motorische vaardigheden te verwerven.

Om oprichting en gerichte bewegingen mogelijk te maken, moet het kind stabiliteit leren vinden.We kunnen de motorische ontwikkeling gunstig beïnvloeden door deze stabiliteit in de hand te werken. Dit is mogelijk door manueel steun te bieden daar waar nodig zolang het kind dit niet zelf kan. Dit kan eveneens door stabiele houdingen en positioneringen aan te bieden. Al naar gelang de houding zullen bepaalde vaardigheden makkelijker of moeilijker zijn. Hier kunnen verschillende redenen voor zijn: invloed van bepaalde reflexen, inwerking van de zwaartekracht, natuurlijk overwicht van bepaalde spieren...

Deze invloeden worden vaak ook bepaald door de rijping van het centrale zenuwstelsel. Denken we maar aan het verdwijnen van bepaalde primitieve reflexen. De leeftijd of de maturiteitsgraad van een kind zal hier dus een rol spelen.

Indien een kind, voor welke reden dan ook, langere tijd in eenzelfde houding wordt gelegd, dan wordt de motoriek hierdoor beïnvloed. Momenteel worden baby's voornamelijk in ruglig gelegd. Een prima houding om te rusten maar een moeilijke houding om vb. de armen naar het gezicht te brengen. De voldragen baby zal nog gedurende enige dagen of weken voordeel halen uit de fysiologische flexohypertonie (=buigkracht) en zo niet volledig hulpeloos overgeleverd worden aan de zwaartekracht. De premature baby heeft echter minder buigtonus kunnen ontwikkelen en zal in de dagen en weken na zijn geboorte meer en meer aan de strekking worden blootgesteld. De intensieve zorgen in de eerste periode laten vaak weinig andere mogelijkheden over dan de ruglig als verzorgingshouding. In deze houding wordt de strekking door de zwaartekracht en reflexmatig uitgelokt. De ontwikkeling van de buigspieren krijgt in deze houding dan ook weinig kans. In de normale ontwikkeling is het leren controleren van de buigspieren (hals-, borst- en buikspieren) echter zeer belangrijk.

Indien er geen evenwicht komt tussen de strekkers en de buigers dan kan er geen hoofdcontrole ontwikkelen, dan kunnen de handen niet naar de mond gebracht worden, dan kan de middenlijn niet verworven worden.

Een kind dat steeds in ruglig ligt, krijgt proprioceptief enkel informatie over liggen en bewegen in strekking. Het is dus niet verbazingwekkend dat het kind meer en meer in strek-patronen zal bewegen. Strekking is belangrijk om tot stand te komen, doch hier moeten we een belangrijk onderscheid maken. Er is een groot verschil tussen zich met gans zijn lichaam stijf in strekking duwen en zich kunnen oprichten tegen de zwaartekracht. Het laatste vraagt een goede aanpassing van de spierspanning en maakt de ontwikkeling van evenwichtsreacties mogelijk.

Het overdreven ontwikkelen van de strekking kan afgremd worden. De middelen die hiervoor gebruikt worden zullen uiteraard afhankelijk zijn van de toestand en van de leeftijd van het kind. In de periode van de intensieve zorgen met beademing en katheters is het vaak onmogelijk om de baby in een gunstige houding te positioneren. Zodra het echter kan is het de moeite om het kind wat meer in buiging te brengen. In ruglig kan dit door een steuntje onder de benen en tegen de romp te geven. Bepaalde principes komen steeds terug nl.

• Een stevige steun geven ter hoogte van het bekken
• De heupen in buiging brengen en niet volledig naar buiten laten vallen
• Een laterale rompsteun geven
• De schouders lichtjes ondersteunen zodat ze niet volledig tegen het matras je liggen.

Als het kind medisch wat stabieler is en niet meer beademd wordt, dan kunnen er meer houdingsveranderingen aangeboden worden. In elke houding zijn er bewegingen die makkelijker of moeilijker zullen zijn. Hoe meer houdings-variatie, hoe meer diversiteit aan bewegingservaringen. De baby moet ervaringen kunnen opdoen op de rug, op de buik, op de zij. Prematuren zullen het motorisch moeilijker hebben als ze zich sterk in strekking duwen. Deze strekneiging kunnen we door onze manipulaties in de hand werken of integendeel afzwakken. Bij dagelijkse handelingen zoals het optillen,het dragen, het uit- en aankleden, het op schoot houden enz. kunnen we meer of minder strekking uitlokken.
Ook hier gelden steeds enkele principes :

• een goede bekkensteun geven
• de heupen gebogen houden
• een goede zijwaartse rompcontrole geven
• de schouders niet achteruit laten duwen
• geen steun in de nek maar aan het achterhoofd geven.

De principes zijn steeds dezelfde, maar de uitvoeringswijze zal wel individueel aangepast moeten worden. Zo zal de kracht van de spierspanning in overweging genomen moeten worden, de ontwikkelingsfase waaarin het kind zich bevindt, bijkomende pathologieën of omstandigheden. Kinderen met reflux, met hart- of longproblemen kunnen het hoofd soms sterk achterwaarts duwen en verdragen soms niet dat dit wordt tegengegaan. Er moet bijgevolg uitgemaakt worden waarom de strekking optreedt en of het opportuun is om deze tegen te gaan.

Regelmatige observaties en aanpassing van de manipulaties zijn dus nodig. Een goede samenwerking tussen de veerpleegkundigen en de kinesitherapeut is zeer belangrijk. Zolang de kinderen nog weinig stimulaties aankunnen zal positionering en manipulatie het belangrijkste deel van de behandeling vormen. Vermits de verpleegkundigen constant voor de kinderen zorgen hebben zij de meeste mogelijkheden om gunstig op het kind in te werken.

Naarmate het kind evolueert en meer aankan zal het aandeel van de kinesitherapeut toe-nemen. Doch ook als het kind de voldragen leeftijd bereikt heeft, zal de rol van de therapeut vooral begeleidend blijven. Bij ontslag zullen de ouders de taak van de verpleegkundigen overnemen. Ouderinstructie is dan ook zeer belangrijk. Het is uiteraard steeds goed als er voor het ontslag reeds contact was tussen ouders en therapeut. Vaak zal dit ook zo zijn en hebben de ouders reeds enkele behandelingen gezien. Ideaal is echter als er tijd kan genomen worden om de ouders rustig op te leiden. Bij het ontslag zijn de meeste kinderen toch nog vrij klein en hebben zij nog, evenals de à terme baby's veel slaap nodig. Verzorgings- en knuffelmomenten zijn belangrijk, doch de tijdspanne dat ze dit prettig vinden is meestal beperkt. Dus zelfs als een baby ontslagen wordt en er ontwik-kelingsproblemen verwacht worden, moet er goed overwogen worden wanneer er met intensieve therapie gestart wordt. Ouderinstructie zal vaak in de eerste fase volstaan.

Heel wat prematuren hebben langere tijd nodig om hun spier-spanning adequaat te leren aanpassen. Het is niet steeds evident om uit te maken wat echt abnormaal is, wat nog aanpassingsperiode is en wat misschien een variatie op een normale ontwikkeling is.

Door de ouders op te leiden wekt men enerzijds interesse in het motorische ontwikkelingsproces en leert men ze om zelf op bepaalde moeilijkheden in te werken. Dit is uiteraard veel efficiënter dan een therapeut die dagelijks een half uur met het kind bezig is en vaak komt als het kind hongerig of slaperig is.

Sommige kinderen zijn zeer irritabel, duwen zich makkelijk in strekking en zijn daardoor soms erg moeilijk om te manipuleren. Ouders worden hier vaak onzeker door en weten niet hoe ze op hun kind moeten reageren. Dit is uiteraard niet bevor-derlijk voor de ouder-kind interactie.

Bij het ouder worden kan de frustratie toenemen. Het kind wil meer doen, doch het lukt er enkel in ongecoördineerde bewegingen uit te voeren. Een toename van prikkelbaarheid en van de strekneiging is vaak een gevolg. Het kind zit gevangen in een vicieuze cirkel. Omdat de kinderen hevig zijn in hun be-wegingen, gaan ouders hierop inspelen door zelf ook snel en hevig te bewegen. Hierdoor werken zij ongewild de stijfheid in de hand.

De kinderen duwen zich in strekking en de ouders zullen deze bij het dragen en sussen ook vaak verder gebruiken. Ze zetten hun kind vaak ook op de voetjes, want "hij staat liever dan dat hij zit". Het opleiden van de ouders is dus ook op langere termijn nuttig, omdat men ze tijdig op de problemen kan wijzen en ze richtlijnen kan geven om de vicieuze cirkel te doorbreken.

3. Wanneer starten met manipulaties en therapie?

Sommige kinderen zullen reeds op de neonatale afdeling een opvallend gedrag vertonen. Indien de toestand van het kind het toelaat, dan kan er best zo vlug mogelijk op ingespeeld worden. Positionering en instructies aan de verpleegkundigen kunnen dan zeer zinvol zijn.Bij het ontslag kan er ouder-instructies gegeven worden. Op de eerstvolgende raadpleging Neonatologie kan er dan geëvalueerd worden of verdere instructies volstaan of dat een huistherapeut ingeschakeld moet worden.

Dagelijks, intensieve kinesitherapie is meestal niet aangewezen.

Zeker bij jonge zuigelingen blijven de ouders de meest geschikte personen om handling uit te voeren. Als een huistherapeut wordt aangesproken, dan is het wel belangrijk dat het iemand is die ervaring heeft met kleine kinderen.

De klassieke technieken zoals massage en mobilisatie zijn bij deze kinderen meestal niet erg zinvol. De taak van de huistherapeut zal in het begin vooral een taak van adviseur en begeleider zijn.

Door vroegtijdig met positionering en handling te starten kunnen een aantal problemen in de motorische ontwikkeling voorkomen worden en kan het comfort van de baby verhoogd worden. Kinderen zonder neurologische letsels kunnen deze problemen zelf oplossen, ook zonder bijkomende hulp. Sommigen zullen hier echter wel veel tijd voor nodig hebben. Dit geldt zeker voor kinderen die prikkelbaar en stijf zijn, evenals voor kinderen die rustig en slap zijn. Een beetje hulp kan dan ook zeer welkom zijn, zowel voor de baby als voor de ouders.

Slechts een klein deel van de kinderen zal uiteindelijk neurologische letsels vertonen en intensievere therapie nodig hebben. Ook zij zullen baat hebben bij een vroegtijdige begeleiding. We kunnen spijtig genoeg de ernst van de letsels niet beïnvloeden, doch de secundaire gevolgen kunnen wel beïnvloed worden. Hoe vroeger we kunnen ingrijpen, hoe meer kans we hebben om het kind zijn maximale mogelijkheden te laten ontwikkelen.

Arlette Cornière
Lic. Motorische Revalidatie en Kinesitherapie.